观点罗尔斯

小错误,大问题

FT专栏作家斯卡平克:罗尔斯•罗伊斯发动机上的一点小误差险些导致一场重大空难。事故报告称,这个可能导致毁灭性后果的微小错误已孕育了“许多年”。这到底该归咎于谁?

官方对灾难的调查报告很少被当作重要文献。这些报告应该受到重视。报告中记述了悲剧、愚蠢行为、戏剧性转变、悬念、英雄行为,往往还有补救措施。

我阅读过美国与英国的很多记录详实的灾难报告。澳洲交通安全局(Australian Transport Safety Bureau)近期发布了关于2010年一场飞机发动机爆炸事故的报告,写得非常好。

报告中讲述的该次事故最终没有演变成一场灾难。但它原本是有可能酿成重大灾难的。

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